2021年5月14日5时33分，海珠区江南中街天喜里12号一居民住宅发生火灾，火灾烧毁、烧损日常生活用品、家具等一批，造成建筑物局部受损，过火面积72平方米，造成3人死亡、3人受伤，火灾直接经济损失达36.2万元。根据《火灾事故调查规定》（公安部第121号令）、《应急管理部消防救援局<关于开展火灾延伸调查强化追责整改指导意见>》（应急消〔2019〕266 号）、《广州市深化消防执法改革若干措施》（穗厅字〔2021〕4号）等有关规定文件要求，由广州市政府成立了广州市海珠区“5·14”较大火灾事故调查组。事故调查组由市消防救援支队牵头，市公安局、市应急管理局、市总工会等单位人员组成。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定等方式进行调查取证，查明了事故发生的经过、原因，确定了人员伤亡情况及由此产生的直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，并在此基础上，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施；在事故调查组移送有关案情线索后，市纪委监委同步成立了联合调查组，对该事故问题开展问责调查。具体案情如下：
一、起火建筑基本概况
起火建筑位于广州市海珠区江南中街紫来大街天喜里12号，为一栋五层的钢筋混泥土框架建筑，每层建筑面积18平方米，总建筑面积90平方米，高约 13 米，首层为厨房，第二层为客厅，第三层至五层为卧室，楼顶搭建封闭式玻璃房。该建筑内仅有一条敞开楼梯通往天面玻璃房。起火建筑西面、南面以巷道与其它建筑相邻，北面、东面紧贴天喜里9号、13号居民楼。
起火建筑为黄某于2021年1月30日向崔某通过房屋中介公司广州市德宏房地产代理有限公司所购买，购房总价为210万。3月8日黄某、崔某双方过户，黄某取得不动产权证“粤（2021）广州市不动产权第0300××××号”，登记建筑面积53.9216平方米，总层数2-2/3。该建筑由原业主崔某于2020年8月聘请人员进行室内装修，期间加建第五层。该建筑室内装修设计为张某，张某某（男，广东汕尾人）承揽装修施工及水电安装工作，并购置相应的水电施工材料（电线电缆、开关插座、水泥、沙石等）。黄某在房屋交易后，在天面搭建了玻璃房。4月底，黄某等一家入住起火建筑。
二、火灾事故发生经过和救援情况
（一）火灾报警及人员逃生情况。2021年5月14日5时30分许，在位于起火建筑西侧天喜里10号二楼客厅骆某闻到一股烧焦味，后看到天喜里12号二楼客厅有火光，便大声呼救。在天喜里8号首层蔡某发现有人在喊起火，看到天喜里12号第二层起火有火光，第三层南侧窗户有烟冒出，其余楼层未见起火迹象。蔡某便立即于5时33分拨打119报警电话报警。在起火建筑天喜里12号第五层卧室居住的黄某×听到楼下嘈杂声，打开卧室房门发现楼梯间充满浓烟，关上房门后，打开南侧窗户发现浓烟较大，遂打开西侧窗户进行呼救。5时34分48秒，黄某×用手机向119指挥中心报警。期间，邻居陆续发现起火后，先后报警并跑出逃生自救。
5时33分，江南中派出所值班民警许某接到110警情调度指令后，即带两名巡防队员赶赴现场。民警许某到达天喜里12号后，看到起火建筑浓烟滚滚，第二层有很大火光，三层及以上冒出浓烟。听到街坊邻居群众反映有人员被困后，发现起火建筑第五层有人在窗口处招手呼救。许某即带领巡防队员李某跑向毗邻起火建筑的天喜里9号第四层阳台展开救援，5时47分07秒，许某到达天喜里9号第四层阳台，经清理阳台杂物后，成功救出被困在天喜里12号第五层卧室的黄某×、谢某、黄某某等3人。
（二）火灾救援情况。2021年5月14日05时33分，广州市消防救援支队指挥中心接到群众报警后，随即调派支队全勤指挥部、海珠大队等3辆指挥车和江南西等6个消防救援站、8辆消防车，共66名指战员前往处置。5时45分，江南西消防救援站拨打江南中街紫龙社区居委会微型消防站值班固话无人接听。5时46分，江南西消防救援站2辆消防车12名指战员到达现场，发现火势已处于猛烈燃烧阶段，第二层至五层均已起火冒烟。在了解有多人被困情况后，现场消防指挥员立即按照“救人第一”的原则，一边采取内攻近战、破拆开辟救援通道，一边克服现场道路较窄、消防车只能远距离停靠等困难，最快速铺设供水线路内攻灭火。同福路、光大、海印、沙溪、翠城等消防救援站先后到0达现场实施灭火救援。6时50分扑灭明火。消防指战员分别在第三层发现一具尸体（黄某）、在第四层发现两具尸体（卢某、谢某）。
三、事故造成的伤亡人数和经济损失
该起火灾共造成3人死亡、3人受伤，过火面积72平方米，烧毁、烧损生活用品、家俱电器等物品一批，造成建筑物局部受损。
（一）亡人身份情况
1．黄某，女，50岁，为起火建筑房屋产权人,在天喜里12号第三层卧室居住。
2．卢某，女，73岁，为黄某母亲，在天喜里12号第四层卧室居住。
3．谢某，女，10岁，为黄某×之女，在天喜里12号第四层卧室居住。
（二）伤者身份情况
1．黄某×，女，46岁，伤情诊断为吸入性损伤（中度）、轻度喉水肿、不完全性上呼吸道梗阻。
2．黄某某，男，7岁，黄某×之子，伤情诊断为吸入性损伤（轻度）。
3．谢某，女，12岁，黄某×之女，伤情诊断为吸入性损伤（轻度）。
三名伤者均在天喜里12号第五层卧室居住。
（三）火灾直接财产损失。根据当事人申报，依据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）规定，经统计，该火灾直接经济损失为362000元。
四、事故的原因
（一）起火时间的认定
根据现场火势发展蔓延情况及报警记录、证人证言、电表用电记录等证据，按照现场火灾发生发展规律，推断火灾起火时间段在5时20至30分之间，故认定起火时间为5月14日5时25分许。
（二）起火部位的认定。
经调查走访、查看监控视频、现场勘查，认定起火部位为海珠区江南中街天喜里12号第二层客厅西南角处。
（三）起火原因的认定。经现场勘查、调查走访、技术鉴定等，认定该起火灾起火原因系海珠区江南中街天喜里12号第二层客厅西南角空调电源线插头与墙面固定插座接触不良打火引燃周边可燃物所致。
五、社会主体责任问题
（一）原业主崔某。起火建筑为海珠区江南中街天喜里12号，始建于20世纪80年代，共经历了5次交易、6任业主。崔某为第五任业主，于2018年3月份买入该房屋。2020年8月，崔某交给张某为该建筑首层至第五层室内装修设计，张某将设计图纸交给张某某，由张某某负责组织施工。根据《广州市房屋使用安全管理规定》第十二条规定：房屋使用安全责任人承当房屋使用安全责任包括：装修装饰房屋符合相关规定。第十五条规定：房屋使用过程中，禁止危及房屋建筑结构安全的行为包括：未经具有相应资质等级的设计单位设计，擅自变动建筑主体和承重结构，或者超过设计标准、规范增加楼面荷载；非法改建房屋；其他危及房屋建筑结构安全的行为。第十六条规定：房屋转让或者出租时，房屋转让人、出租人应当将房屋建筑主体和承重结构的变动情况告知受让人或者承租人。崔某违反《广州市房屋使用安全管理规定》第十二条、第十五条、第十六条的规定，擅自变动建筑主体和承重结构，增加楼面荷载，未按规定将房屋建筑主体和承重结构的变动情况告知受让人，房屋增加楼面荷载和火灾荷载，火灾蔓延迅速，死亡3人均在房屋加建楼层。
（二）室内装修人员张某、张某某。该建筑由原业主崔某于2020年8月聘请人员进行室内装修，加建第五层。该建筑室内装修设计为张某，张某某承揽装修施工及水电安装，并由其购置水电施工材料（电线电缆、开关插座、水泥、沙石等）。张某、张某某违反《广州市房屋使用安全管理规定》，擅自变动建筑主体和承重结构，增加楼面荷载。张某某选用不符合市场准入插座、断路器产品，未按《住宅建筑规范》（GB50368-2005）、《住宅建筑电气设计规范》（JGJ242-2011）、《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303-2015）等规范要求分路配电和未设置不少于一个空调插座回路；未按要求采用接地保护；配电线路导体连接未按要求拧紧搪锡可能存在电气线路发生接触不良、短路、漏电等电气故障，导致第二层客厅西南角空调电源线插头与插座接触不良打火引燃周边可燃物而最终形成火灾。
六、房屋许可和安全监管问题
起火建筑始建于20世纪80年代，1989年该房屋加上违章10.94平方米，总共面积为53.92平方米。该建筑进行过多次拆改，层数及面积不断变化，至2021年4月第6任业主持有期间，该建筑已扩建至6层，建筑面积达120平方米。但房产证信息却一直沿用 80年代领证时的信息，证载层数为2-2/3层，建筑面积53.92平方米，违章建筑面积10.94平方米，从未进行更新。该居民楼属于违章建筑，增加了火灾荷载，为致灾因素之一。主要问题是：
（一）施工备案环节问题。2019年4月，第五任业主崔某向江南中综合行政执法办公室进行原状维修报备。该原状维修报备程序，主要是根据广州市住房和城乡建设局等四部门2019年3月12日联合印发的《关于印发广州市加强临时性建筑工程和限额以下小型工程建设管理工作的通知》（以下简称《通知》），为“申请办理小型（临时）建设工程开工建设信息录入管理”手续。按照《通知》要求，江南中街道综合行政执法办公室应当履行对限额以下小型工程质量安全的监督检查职责，并按照《限额以下小型工程施工安全质量检查记录表》进行检查。检查内容主要包括“合法建筑手续相关资料齐全”、“承重结构（梁、板底部模板）不能随意拆除”等方面。根据调查发现，江南中街道指定不具备职能的街道城管办公室负责小型工程开工建设信息录入管理等工作，又未督促街道城管办公室与负责日常巡查监管工作的综合行政执法队形成工作联动，导致2019年4月第五任业主崔某到街道综合行政执法队申请原状维修工程开工建设信息录入时，综合行政执法队工作人员未能引导其到街道城管办公室进行备案，仅到现场进行巡查并拍摄了一张外立面照片，擅自按照建筑外立面、总建筑高度没有改变进行原状维修报备登记，未按要求核查历史房产资料，未对该建筑当时的历史违法建筑进行查处，违反了“申请办理小型（临时）建设工程开工建设信息录入管理”规定的办理程序，致使该建筑由2层半违法建设为5层半，加建了3层，增加了火灾荷载。3名人员死亡位置均位于该建筑加建的楼层。
（二）日常巡查监管问题。调查中发现，该起火建筑于2020年6月完工，江南中街道综合行政执法办公室工作人员对该起火建筑进行巡查，称未发现其有违规行为。2021年4月22日，社区工作人员日常巡查时，也未发现和报告其违规加建问题。根据《广州市房屋使用安全管理规定》第十七条第三款规定，江南中街道综合行政执法办公室在日常检查和管理中发现房屋涉及违法建设的，应当书面告知城市管理综合执法部门依照违法建设有关法律、法规予以处理。《通知》要求各街道要负责工程管理工作和日常质量安全巡查工作，制定管理制度，并定期进行拉网式检查，全面掌控监管情况。根据要求，江南中街道综合行政执法办公室在巡查限额以下小型工程建设过程中超出用地红线和规划批准的规模等违法违规行为时，应当予以制止；不能制止的，应报告区政府。实际工作中，江南中街道有关工程管理制度不健全、日常质量安全巡查工作不到位，综合行政执法办公室工作人员和社区工作人员日常巡查工作不认真，对2021年4月以后天喜里12号违法扩建行为未能及时发现和查处，违法加建的楼层，增加了火灾荷载，致使隐患问题持续存在。
（三）业务指导和技术知识培训问题。根据《广州市房屋使用安全管理规定》第十七条规定，区房屋行政主管部门应当组织社区网格员或者相关巡查人员开展房屋使用安全业务培训，对上报的房屋使用安全信息进行排查，对存在安全隐患的房屋予以登记，录入房屋使用安全动态信息管理系统。调查中发现，区房屋行政主管部门未按要求组织业务培训，江南中街道经办人员对登记检查工作程序不熟悉不掌握，也未参加过相关业务培训，相关经办同志在实际工作中未能按照规定程序要求开展备案登记和日常巡查工作。
七、社区微型消防站管理问题
（一）未落实24小时值班备战制度。根据《广东省社区（村）微型消防站建设标准（试行）》，微型消防站站点应设立值班室，值班人员通讯手机应保持24小时畅通，消防支队或大中队与微型消防站、微型消防站与队员应随时保持通信联络畅通，以备随时可以调动。调查中发现，江南中街道安监中队虽将辖区内微型消防站的固定电话上报给海珠区消防大队，但仅在工作时段安排值守，未落实保障辖内微型消防站24 小时通信联络畅通。海珠区消防救援大队曾在2020年1至9月份，共调度江南中街道微型消防站22次，无人接听20次；2020年10月、1l 月，江南中街道微型消防站成功调度率均为零。区消防安全委员会将相关情况通报江南中街道后，江南中街道亦未引起足够重视，未及时发现和整改辖区内微型消防站与消防救援队通信联络不畅问题，微型消防站成功调度率低的问题持续存在。事故发生当天5时45分，夜间微型消防站无人员值班，火灾发生后江南西救援站拨打社区居委会微型消防站值班固话无人接听，微型消防站未能及时到场处置。
（二）日常训练管理不到位。根据《广东省社区（村）微型消防站建设标准（试行）》，微型消防站站长、班（组）长，通信员等应该熟悉装备性能和操作使用方法，落实维护、保养。调查发现，起火建筑所在的紫来社区微型消防站设置在居委会办公室内，队伍日常管理不到位，事后检查发现部分主要消防设施器材甚至还处于未拆封状态。微型消防站日常管理和训练不到位，队员对消防装备的性能和操作使用不熟悉、不掌握，微型消防站未能真正形成战斗力。
八、单位人员追责处理情况
（一）对相关单位和个人工作履职不到位的处理。市纪委监委根据事故调查组移送的部分单位和个人存在工作履职不到位的问题线索，展开深入调查，对江南中街5名相关人员存在消防安全日常管理不到位、违法建设监管查处不力等问题，分别给予了党内警告、政务警告、诫勉等相应党纪政务处分。
（二）对社会主体的处理。对于房屋原业主崔某和室内装修人员张某、张某某等3人违法建设、违规施工引发火灾事故等问题，已依法移送公安机关调查处理。
九、事故防范措施建议
海珠区“5·14”火灾事故是一起导致3人死亡的火灾较大事故，虽属于普通居住类火灾，但暴露出我市在街道限额以下工程施工登记管理和日常监督管理、社区微型消防站值班值守和日常管理等问题。针对事故中所暴露的问题，各级政府和职能部门要深刻吸取教训，举一反三，采取有效措施，防止类似事故的再次发生。具体工作建议如下：
（一）要全面落实消防安全责任。各区政府、各单位要认真研判当前火灾形势，瞄准突出问题，采取针对性措施，全面开展火灾隐患排查整治。消防救援机构要落实消防安全综合监管职能，强化行业监管，住建、规划、城管、电力、水务等职能部门要严格履行“管行业必须管安全”的责任，不折不扣的开展本行业、系统的消防安全大检查，坚决清理行业消防隐患；各级消防安全委员会要强化多部门联合执法机制，依法依规对拒不整改火灾隐患的单位采取强制性措施，始终保持火灾隐患排查整治高压态势；各区要组织街道、居（村）民委员会、物业管理单位以及公安派出所依法履行消防管理职责，加强对老旧居民楼重新装修的项目进行安全检查，及时消除安全隐患。
（二）要加强火灾治理源头管控。此次火灾事故虽然最后以火灾的形式暴露出来，但其源头性的问题是违法加建和违规施工引起的。在调查中发现，对老旧居民楼进行廉价装修后以高价出售属于普遍性问题，这类建设工程在装修过程中普遍存在违规加建、改建以及电气线路违规铺设等问题，出售后新业主不了解房屋具体情况，从而留下安全隐患。各区、各部门要加强限额以下小型工程的备案登记和日常监督检查，开展安全业务培训，制定管理制度，定期进行拉网式检查，全面掌控监管情况。对区内存在的违法建设进行系统清查，分门别类归档整理，做到情况清、底子明。对严重影响消防安全的违法建筑要依法依规从重从快查处，切实防范和遏制火灾事故的发生。要进一步健全违法建设治理考评机制，定期组织对“控新增”和“减存量”任务完成情况进行实地核查、督导和考评，逐步整改消除隐患问题。
（三）要加强电气火灾防范工作。针对电气火灾频发的情况，各区要加快推进老旧城区的线路改造，整治乱拉乱接电气线路问题。重点围绕老旧居民楼违规用火用电，电线老化等问题，采取超常规的力度和措施，以杜绝不安全因素。加强电动自行车消防安全综合治理。督促物业服务企业、居民小区管理单位要加强防火检查和夜间巡查，及时发现和制止在居民住宅的楼梯间、楼道、疏散通道、安全出口等区域违规停放电动自行车及充电行为。各区要及时向街道以及基层网格组织发布火情预警，区域火灾风险提示，强化相应防火巡查措施。特别是要加强夜间防火巡查，督促居（村）民落实防火安全公约，落实各项火灾防范措施，确保消防安全。
（四）要加强微型消防站建设管理。各区要大力推进社区（村居）微型消防站建设，按要求配齐配强人员力量、器材装备，严格落实值守备勤、管理训练、防火巡查、联勤联训、考核奖惩等管理制度，实现火灾隐患的全面消除和初起火灾的有效处置。进一步加强对微型消防站的统筹调度、检查考核，全面排查风险，补短板、强弱项，对不符合“三有一能”（有人员、有车辆、有装备、能24小时调度）要求的及时整改，切实提高其灭火救援能力。建立完善灭火救援联动调度机制，加强消防部门和微型消防站的联勤联动，发挥微型消防站最大效能。
（五）要完善消防基础设施建设。各区要认真贯彻落实《广州市消防“十四五”规划》，加大经费投入，完善保障机制，确保工作落实。各区要强化基础设施建设，特别是消防站建设和消防供水设施建设，解决城市消防规划站点建设，夯实辖区火灾防控基础。在远离综合性消防救援队伍和政府专职消防队的村、居，建立小型消防站。组织水务、林业和市政园林、环卫等部门对市政道路，特别是建城区内的国道、省道、公路路侧设置的消防供水设施、内街巷的消火栓进行摸底排查，按标准组织建设和加强日常维护管理，确保消防救援现场供水保障完好有效。
（六）要加强针对性的宣传教育。各区要重点针对老旧居民住宅、城乡结合部、城中村出租屋、“三小”场所等居住、租住人员特点，发动基层网格组织和消防志愿者，深入居民住宅区、村（居）民自建用房、出租屋开展面对面消防宣传教育，特别是安全用火用气用电等消防常识宣传和火场逃生技能培训，提升群众火灾自防自救能力。同时在住宅小区、居民楼院、城中村、集贸市场等区域的宣传栏、停车库、楼梯等明显位置张贴本区域最近发生的火灾警示案例，张贴电动车安全使用提示，突出电动自行车违规存放、充电的火灾危险性和危害性，切实提升群众消防安全意识。
